Význam listové kyseliny v těhotenství

Foláty se podílí na řadě důležitých fyziologických pochodů v lidském organismu, včetně dělení buněk, a jejich potřeba se výrazně zvyšuje zejména během těhotenství. Vzhledem k této zvýšené potřebě může docházet k jejich nedostatečnému příjmu, a to také v důsledku nestability tohoto vitamínu, případně genetických mutací, které snižují využitelnost listové kyseliny z potravy. Z tohoto důvodu se doporučují potravinové doplňky obsahující listovou kyselinu, zejména v období těhotenství, kdy přispívají ke správnému vývoji dítěte.

Dostatečný příjem listové kyseliny zabraňuje výskytu některých vývojových vad, mezi které patří i vážná postižení, jako jsou defekty neurální trubice, ale také defekty srdce, končetin nebo rozštěpy. Přesto je nedostatek listové kyseliny častý, zejména na začátku těhotenství, kdy ženy nevědí, že jsou těhotné a k suplementaci tak v řadě případů dochází pozdě. Řešením tohoto problému může být povinná fortifikace potravin, jako je tomu v mnoha státech světa, které již zavedly povinnou fortifikaci, a výsledky ukazují významné snížení výskytu některých vývojových vad.

Foláty

Foláty se řadí do skupiny vitamínů B. Jedná se o skupinu látek, s rozličnými zdroji, vyskytující se v různých formách. Jedná se o velmi nestabilní látky, které jsou dobře rozpustné ve vodě a akumulují se v játrech. Listová kyselina je poměrně stabilní formou tohoto vitamínu, která je využívána v potravinových doplňcích (EFSA 2014). Foláty hrají zásadní roli při syntéze, opravě a metylaci DNA, působí také jako kofaktor mnoha biologických funkcí (Crider et al. 2012). V případě výrazného nedostatku folátu dochází k horšímu buněčnému dělení, které má následně vliv na rychle se dělící buňky, a to zejména v kostní dřeni, kdy v tomto důsledku může docházet k produkci velkých makrocytů a rozvoji megaloblastové anémie (EFSA 2017).

Deficit folátu může být způsoben genetickou mutací, která snižuje funkci enzymů nutných k přeměnám folátů na využitelné formy. Tato mutace je v evropské populaci poměrně běžná a vyskytuje se přibližně u 25 % populace (Bailey & Caudill 2012).

Zdroje a doporučený příjem folátů

Pro prevenci deficitů folátu mohou být využity potraviny, které jsou jejich bohatým zdrojem. Jedná se především o droždí a vnitřnosti, zejména játra, kde se foláty akumulují. Játra však není doporučeno konzumovat v průběhu těhotenství kvůli vysokému obsahu vitamínu A, který může způsobovat vrozené vady centrální nervové soustavy, srdce a potraty (Bastos Maia et al. 2019). Mezi další zdroje folátu patří ovoce, obilniny, luštěniny a listová zelenina. Ze všech těchto zdrojů jsou nejbohatší na foláty právě vnitřnosti a luštěniny, přesto je jejich konzumace napříč populací velmi nízká. Z tohoto důvodu jako hlavní zdroj folátu z potravin patří ovoce a zelenina (Delchier et al. 2016). Vzhledem k tomu, že se jedná o velmi nestabilní látku, má zejména tepelné zpracování významně negativní dopad na celkový obsah folátu v potravě. Ztráty během tepelné úpravy se liší mezi jednotlivými druhy potravin, avšak například u listové zeleniny dochází až k 50% ztrátě (Holasová et al. 2008).

U běžného obyvatelstva je doporučený příjem listové kyseliny 80–600 µg/den, v závislosti na věku a graviditě (tab. 1). Zdravý člověk s pestrým jídelníčkem, obsahujícím dostatek ovoce a zeleniny (doporučené množství dle WHO je 400 g nebo 5 porcí ovoce a zeleniny denně), je schopen pokrýt doporučenou denní dávku z těchto zdrojů. V případě, že tomu tak není a doporučená denní dávka není naplněna, přichází na řadu suplementace listovou kyselinou, prostřednictvím potravinových doplňků. Tyto potravinové doplňky jsou určené především pro těhotné ženy, u kterých je suplementace doporučována (Stránský 2011; WHO 2018). Některé státy mají dokonce zavedenou povinnou fortifikaci potravin, jedná se například o USA a Kanadu. Mezi nejběžněji fortifikované potraviny patří mouky, díky čemuž je zaručen příjem napříč většinovou populací. Výsledkem takového opatření je významné snížení výskytu vrozených vad u novorozenců (Czeizel et al. 2013).

U žen, které mají v plánu otěhotnět, je doporučováno zvýšení denního příjmu listové kyseliny o 400 μg. Takto zvýšený příjem by měl trvat minimálně měsíc, ideálně 2 měsíce před otěhotněním a pokračovat do konce prvního trimestru těhotenství (Společnost pro výživu 2011). Podle některých zdrojů by ženy, u kterých se v předchozích těhotenstvích vyskytly defekty neurální trubice, měly zvýšit příjem folátu až na 5 mg/denně (Tsang et al. 2015). Efektivním způsobem příjmu dostatečného množství listové kyseliny je užívání doplňků stravy. Nejčastěji komplikace s příjmem nastávají z důvodu neplánového početí, ženy pak nezačnou listovou kyselinu užívat včas. V tomto ohledu se fortifikace potravin listovou kyselinou jeví jako nejvhodnější řešení (Pachón et al. 2013).

Tabulka 1: Doporučený příjem folátů. Převzato dle: (DACH 2015).

Proč je tedy význam folátů během těhotenství tak důležitý?

Listová kyselina je během těhotenství zásadní, dochází k rapidnímu růstu a vývoji jak plodu, tak matky. Během tohoto období dochází k fyziologickým změnám, které ovlivňují potřebu folátu. U plodu dochází ke zvýšené potřebě pro buněčné dělení a replikaci DNA.
U matky dochází ke snížení koncentrace v krvi následkem vyšší míry katabolismu a snížené absorpce. Tyto faktory, spolu s hormonálními vlivy a možným neadekvátním příjmem, mohou vést k deficitu folátu (Tamura et al. 2010).

            U plodu během vývoje dochází k obrovskému buněčnému vývoji, který je závislý nejprve na stavu mikronutrientů v mateřské a otcovské pohlavní buňce, později závisí na výživě, metabolismu a životním stylu matky. K přelomu v prevenci vývojových vad vedlo zjištění, že suplementace listovou kyselinou snižuje riziko kardiovaskulární malformace, rozštěpů rtu nebo patra, urogenitálních vad a vad končetin, ale také defektů neurální trubice (Safi et al. 2012). Defekty neurální trubice (Neural Tube Defects - NTD) jsou skupinou vrozených vad, které vznikají mezi 21. a 28. dnem od početí, kdy dochází k vývoji a uzavírání neurální trubice. Jde o abnormality, které mohou nastat v mozku nebo páteři a jsou přítomné již při narození. Vzhledem k tomu, že se v míše nachází nervy, které ovlivňují pohyb celého těla, způsobuje neúplné uzavření postižení různé závažnosti podle jeho umístění a velikosti (Bailey & Caudill 2012).

Mezi nejběžnější typ vad neurální trubice patří rozštěp páteře neboli spina bifida. Děti narozené s tímto postižením mívají celoživotní problémy s chůzí, dále se mohou vyskytovat poruchy análního a močového svěrače. V některých případech je tato porucha spojena
i s poruchami učení a mentálním postižením (Pachón et al. 2013). Další poruchou je anencefalie, tato vada vzniká nedostatečným uzavřením mozkové části neurální trubice, což má
za následek nedostatečný vývoj části mozku a částečně nebo úplně chybí lebeční klenba (Tafuri & Lui 2019). Živě narozené děti obvykle nevidí, neslyší a nejsou schopné cítit bolest a umírají několik dnů po porodu (Pitkin 2007).

Během výzkumu v Číně docházelo až k 85% snížení rizika výskytu NTD v oblastech s vysokým rizikem, a to již při dávce 0,4 mg listové kyseliny denně (Berry et al. 1999). Zajímavé srovnání také ukazuje zavedení povinné fortifikace v určitých státech. Výsledky po zavedení povinné fortifikace listovou kyselinou ukazují 21-34% snížení výskytu spina bifida a 11-20% snížené riziko výskytu anencefalie v porovnání s obdobím před zavedením fortifikace (Honein et al. 2001). I v dalších státech, jako je Kostarika nebo Argentina, došlo až k 58% respektive k 49,7% snížení výskytu NTD po zavedení fortifikace (Castillo-Lancellotti et al. 2012).

Ovšem defekty neurální trubice nejsou jediným problémem, který nedostatečný příjem listové kyseliny může způsobovat. Ukazuje se také spojitost s výskytem srdečních vad, některé studie ukazují až 40% snížení rizika srdečních vad při užívání suplementů (Mao et al. 2017). Suplementace také může snížit výskyt rozštěpů (Badovinac et al. 2007), vad močového měchýře (Czeizel, 2004) a defektů končetin (Liu et al. 2019).

Adekvátní příjem listové kyseliny během těhotenství se také ukazuje jako významný faktor pro rozvoj kognitivních schopností u dětí (Veena et al. 2010). Další studie také ukazují zlepšení neurálního vývoje (Julvez et al. 2009), nižší riziko hyperaktivity (Schlotz et al. 2010) a také snížení výskytu autismu (Surén et al. 2013).

Závěr

Listová kyselina je vitamín, který má v těle mnoho funkcí a v těhotenství je nutné tomuto vitamínu věnovat ještě větší pozornost. V tomto období se jeho potřeba zvyšuje takřka 2× oproti normálnímu příjmu. Navíc až u čtvrtiny žen může být jeho dostupnost z běžných zdrojů výrazně omezena v důsledku mutací genů ovlivňujících jeho využitelnost. Z tohoto důvodu je tedy vhodné užívat potravinové doplňky s listovou kyselinou, aby se jejímu nedostatku během těhotenství předešlo a snížilo se tak riziko spojené s výskytem vrozených vad. Za zvážení by stálo zavést i u nás povinnou fortifikaci potravin listovou kyselinou a pokusit se tak snížit úmrtnost dětí související s výskytem vrozených vad nervové trubice.

Autoři: Karolína Veltruská, Ivo Doskočil

Použitá literatura:

Badovinac RL, Werler MM, Williams PL, Kelsey KT, Hayes C. 2007. Folic acid-containing supplement consumption during pregnancy and risk for oral clefts: A meta-analysis. Birth Defects Research Part A - Clinical and Molecular Teratology 79:8–15.

Bailey LB, Caudill MA. 2012. Folate. Pages 321–339 in J. W. Erdman, I. A. Macdonald, and S. H. Zeisel, editors. Present Knowledge in Nutrition: Tenth Edition, 10th edition. International Life Sciences Institute.

Bastos Maia S, Rolland Souza AS, Caminha C, de Fátima M, Lins da Silva S, Callou Cruz R de SBL, Carvalho dos Santos C, Batista Filho M. 2019. Vitamin A and Pregnancy: A Narrative Review. Nutrients 11:681. Multidisciplinary Digital Publishing Institute.

Berry RJ et al. 1999. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. New England Journal of Medicine 341:1485–1490. Massachusetts Medical Society.

Castillo-Lancellotti C, Tur J a, Uauy R. 2012. Impact of folic acid fortification of flour on neural tube defects: a systematic review. Public Health Nutrition 16:1–11.

Crider KS, Yang TP, Berry RJ, Bailey LB. 2012. Folate and DNA methylation: a review of molecular mechanisms and the evidence for folate’s role. Advances in nutrition 3:21–38. Oxford University Press.

Czeizel AE. 2004. The primary prevention of birth defects: Multivitamins or folic acid? International Journal of Medical Sciences 1:50–61.

Czeizel AE, Dudás I, Vereczkey A, Bánhidy F. 2013. Folate deficiency and folic acid supplementation: The prevention of neural-tube defects and congenital heart defects. Nutrients 5:4760–4775.

Delchier N, Herbig AL, Rychlik M, Renard CMGC. 2016. Folates in fruits and vegetables: Contents, processing, and stability. Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety 15:506–528.

EFSA. 2014. Scientific opinion on dietary reference values for folate. EFSA Journal 12:3893. Wiley Online Library.

EFSA. 2017. Dietary Reference Values for nutrients Summary report. EFSA Supporting Publications 14:e15121E. Wiley Online Library.

Holasová M, Fiedlerová V, Vavreinová S. 2008. Determination of folates in vegetables and their retention during boiling. Czech Journal of Food Sciences 26:31–37.

Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong L-YC. 2001. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. Jama 285:2981.

Julvez J, Fortuny J, Mendez M, Torrent M, Ribas‐Fitó N, Sunyer J. 2009. Maternal use of folic acid supplements during pregnancy and four‐year‐old neurodevelopment in a population‐based birth cohort. Paediatric and perinatal epidemiology 23:199–206. Wiley Online Library.

Liu J, Li Z, Ye R, Ren A, Liu J. 2019. Folic acid supplementation and risk for congenital limb reduction defects in China. International journal of epidemiology.

Mao B, Qiu J, Zhao N, Shao Y, Dai W, He X, Cui H, Lin X, Lv L, Tang Z. 2017. Maternal folic acid supplementation and dietary folate intake and congenital heart defects. PloS one 12:e0187996. Public Library of Science.

Pachón H, Kancherla V, Handforth B, Tyler V, Bauwens L. 2013. Folic acid fortification of wheat flour: A cost-effective public health intervention to prevent birth defects in Europe. Nutrition Bulletin 38:201–209.

Pitkin RM. 2007. Folate and neural tube defects. The American journal of Clinical Nutrition 85:285–288.

Safi J, Joyeux L, Chalouhi GE. 2012. Periconceptional folate deficiency and implications in neural tube defects. Journal of Pregnancy 2012:1–9.

Schlotz W, Jones A, Phillips DIW, Gale CR, Robinson SM, Godfrey KM. 2010. Lower maternal folate status in early pregnancy is associated with childhood hyperactivity and peer problems in offspring. Journal of Child Psychology and Psychiatry 51:594–602. Wiley Online Library.

Společnost pro výživu. 2011. Referenční hodnoty pro příjem živin. Společnost pro výživu, Praha.

Stránský M. 2011. Preventivní účinky kyseliny listové. Interní medicína pro praxi 13:159–162.

Surén P, Roth C, Bresnahan M, Haugen M, Hornig M, Hirtz D, Lie KK, Lipkin WI, Magnus P, Reichborn-Kjennerud T. 2013. Association between maternal use of folic acid supplements and risk of autism spectrum disorders in children. Jama 309:570–577. American Medical Association.

Tafuri SM, Lui F. 2019. Embryology, Anencephaly. Page StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.

Tamura T, Picciano MF, McGuire MK. 2010. Folate in pregnancy and lactation. Pages 111–131 in L. B. Bailey, editor. Folate in health and disease, 2nd edition. Taylor & Francis Group, Boca Raton.

Tsang B, Sandalinas F, DeRegil L. 2015. Folate supplementation in women of reproductive age. Cochrane Database of Systematic Reviews:17.

Veena SR, Krishnaveni G V, Srinivasan K, Wills AK, Muthayya S, Kurpad A V, Yajnik CS, Fall CHD. 2010. Higher maternal plasma folate but not vitamin B-12 concentrations during pregnancy are associated with better cognitive function scores in 9-to 10-year-old children in South India. The Journal of nutrition 140:1014–1022. Am Soc Nutrition.

Werler MM, Hayes C, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA. 1999. Multivitamin supplementation and risk of brith defects. American Journal of Epidemiology 150:675–682.

WHO. 2018. Healthy diet. Available from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet (accessed December 2019).